Obrigado pelo seu interesse em nossas Cerimônias de Ayahuasca. Preencha este formulário antes da cerimônia. Nome * Primeiro nome Sobrenome E-mail Idade * Gênero * Masculino Feminino Outros Como você nos encontrou? * Esta será sua primeira experiência com a Ayahuasca? Caso contrário, explique sua experiência. * Histórico de saúde * Você sofre de algum dos seguintes problemas de saúde? (Passado ou atual) Doença cardíaca/condição (não tolera exercícios) Insuficiência hepática Insuficiência renal Pressão arterial elevada Episódios psicóticos (não relacionados a medicamentos) Esquizofrenia Epilepsia Transtorno bipolar Gravidez Diabetes Nenhuma das opções acima Você tem algum histórico familiar direto das seguintes doenças? * Esquizofrenia Transtorno bipolar Epilepsia Você está tomando algum medicamento ou suplemento prescrito? Liste-os aqui e o motivo pelo qual os está tomando. * Como a ayahuasca é um inibidor da MAOI (inibidor da monoamina oxidase), ela pode interagir com muitos tipos diferentes de medicamentos. Você tem alguma alergia grave a medicamentos ou alimentos? * Muito obrigado! Estamos ansiosos para facilitar e criar uma experiência incrível para você.Obrigado! Estamos ansiosos para facilitar e criar uma experiência incrível para você.Mara+(714) 488-2219+55 (22) 99720-0472