Gracias por su interés en nuestras Ceremonias de Ayahuasca. Rellene este formulario antes de la ceremonia. Nombre * Nombre Apellido Correo electrónico Edad * Género * Hombre Mujer Otros ¿Cómo nos ha encontrado? * ¿Será ésta su primera experiencia con Ayahuasca? Si no es así, por favor explique su experiencia. * Historial sanitario * ¿Padece alguno de los siguientes problemas de salud? (Pasados o actuales) Enfermedad/Condición cardiaca (No tolera el ejercicio) Insuficiencia hepática Insuficiencia renal Hipertensión arterial Episodios psicóticos (no relacionados con drogas) Esquizofrenia Epilepsia Trastorno bipolar Embarazo Diabetes Ninguna de las anteriores ¿Tiene antecedentes familiares directos de lo siguiente? * Esquizofrenia Trastorno bipolar Epilepsia ¿Toma algún medicamento o suplemento que le hayan recetado? Indique aquí el motivo por el que los toma. * Como la Ayahuasca es un inhibidor de la MAOI (inhibidor de la monoaminooxidasa) puede interactuar con muchos tipos diferentes de medicamentos. ¿Tiene alguna alergia grave a medicamentos o alimentos? * Muchas gracias. Esperamos poder facilitar y crear una experiencia increíble para usted.Gracias. Estamos ansiosos por facilitar y crear una experiencia increíble para ti.Mara+(714) 488-2219+55 (22) 99720-0472